省直职工医保参保人员异地就医政策指南

根据山东省医疗保障局、财政厅下发的《关于调整我省参保人员异地就医政策有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕46 号）对省内跨市、跨省异地就医（含住院、普通门诊、门诊慢特病）相关政策进行了调整，调整后的政策内容自 2022 年 1 月 1 日起执行。现就有关问题通知如下：

一、什么是异地就医联网结算？

异地就医联网结算是指省直参保人因故到济南市以外地区（含省内其他各市及外省市）医保定点医疗机构就医，持医保卡（或医保电子凭证）实现联网结算，无需个人垫付费用后再回省医保中心（参保地）报销。

二、省直哪些异地就医费用可以联网结算？

省直异地就医联网结算包括 3 部分：住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病费用。

三、省直参保人异地就医在哪些医院可以直接联网结算？

目前，省直参保人住院和普通门诊可以在全国开通异地联网结算的所有定点医疗机构实现直接结算。

开通异地就医联网结算定点医疗机构的具体名单可通过国家医保服务平台APP 或微信小程序中查询。（具体查询办法附后）

四、异地就医联网结算需要办理什么手续？

1.跨省异地就医 不管是长期异地居住人员还是临时外出就医人员都需要先备案（实行承诺备案制）；

2.省内异地就医的，长期异地居住人员需要先备案，省内跨市临时外出就医人员无需再备案。

取消了省内异地临时外出就医人员的备案手续，取消了异地就医定点医疗机构等级和家数的限制。可持医保卡（医保电子凭证）直接联网结算。

五、个人怎么掌上办理办理异地就医备案？

1.参保人可通过“国家医保服务平台 APP-异地备案-异地就医备案申请”自助办理备案（仅限跨省异地就医）；

2.省内异地就医可通过支付宝或微信小程序中搜索“鲁医保”办理。

    办理进度、是否审核通过可以通过“鲁医保”、“国家医保服务平台”查询。

六、异地就医联网结算享受怎样的待遇？

异地就医分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。

1.异地长期居住人员。办理了长期异地居住（6 个月及以上）备案的参保人员，在备案地联网医疗机构持医保卡（医保电子凭证）就医直接结算医疗费用，医保待遇与在参保地就医相同，不降低报销比例。

2.临时外出就医人员。临时外出就医人员备案不再要求提供转诊转院证明、急诊证明等材料。参保人临时异地就医联网结算的，省内异地就医个人首先自付5%，省外异地就医个人首先自付 10%。

七、无法联网结算的异地就医费用怎么报销？

省直医保参保人在已实现异地就医联网结算的地区就医的，应当持卡（码) 联网结算，原则上不再接收医疗费用零星结算申请。因门诊急诊、门诊慢特病及因急诊在异地定点医疗机构发生的医疗费用，因客观原因无法联网结算的，可申请零星报销，由单位统一办理。办理流程如下：

（一）需提供资料：

住院：医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断材料）。属于意外伤害情形的，须提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书）；门诊（含普通门诊、门诊慢特病）：医院收费有效票据，费用清单。

（二）省医保中心按规定审核结算后，将报销医疗费用拨付至参保人员社保卡（金融区）。

八、办理了“异地长期居住人员”备案后，确需返回参保地就医的如何办理？

（一）备案变更：通过国家医保服务平台 APP 办理的长期异地就医备案满 6 个月以上后需要变更备案的，可通过国家医保服务平台 APP-备案记录查询-关闭备案，再重新办理新备案即可。通过其他途径办理的，变更备案由单位去现场办理。

（二）办理了“异地长期居住人员”备案后，备案未满 6 个月确需回参保地就医的，按以下原则处理：通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料,申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，在参保地就医按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。

（三）需到备案的长期居住地以外（且非参保地）就医，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行，在山东省内就医无需办理备案手续，在外省就医需要办理临时外出就医备案。

附件：

1.个人承诺书参考式样

2.鲁医保自助开通备案操作指南

3.国家医保服务平台 APP 自助开通备案操作指南

4.省内跨市、跨省异地就医联网定点医疗机构名单查询操作指南

山东中医药大学职工医疗保险工作领导小组

2022 年 1 月 2 日