关于申请省直职工长期护理保险待遇的通知

各部门、各单位：

请各单位符合失能条件的、需要办理长期护理的人员，于 2021 年 12 月 28 日前提交以下材料至至校医院医保办。

1.身份证复印件（正反面）

2.《日常生活能力评定量表》（附件 1）

3.《省直职工长期护理保险申请表》（附件 2）

4.二级及以上医院的诊断证明（盖医院章）原件

5.二级及以上医院的完整病历、检查报告单等材料的复印件

逾期由个人或者家属去定点医院办理。

校医院医保办联系电话：89628369。

山东中医药大学职工医疗保险工作领导小组

2021 年 12 月 17 日

转发山东省医疗保障局关于建立省直职工长期护理保险制度、

保险待遇、失能评定有关工作的通知

为保障失能人员基本照护需求，提高失能人员健康水平和生活质量，积极应对人口老龄化，进一步健全医疗保障体系，根据山东省医疗保障局《山东省医疗保障局《关于建立省直职工长期护理保险制度的通知》（鲁医保发[2021]47 号）、 《关于省直长期护理保险待遇有关工作的通知》（鲁医保发[2021]52 号）、《关于省直长期护理保险失能评定有关工作的通知》（鲁医保发[2021]17 号），现就建立省直职工长期护理保险制度有关问题通知如下。

一、参保范围

参加省直职工基本医疗保险的职工(含退休人员。以下统称“参保人员”) 全部纳入省直职工长期护理保险覆盖范围。正常享受省直职工基本医疗保险待遇的参保人员,符合长期护理条件的，自核准之日起享受长期护理保险待遇。

二、资金筹集

省直职工长期护理保险资金暂按每人每年 115 元标准筹集，职工医保统筹基金、个人分别承担 100 元、15 元。2021 年度按 11 月 30 日参保人数一次性筹集， 2022 年度不再筹集，2023 年起每年 1 月按上年 12 月 31 日参保人数一次性筹集。统一缴费日以后的新增参保人员当年度不缴纳长期护理保险费。省医疗保障局会同省财政厅，根据经济社会发展、护理保障水平及护理服务成本等因素适时调整筹资标准。

三、待遇政策

(一)失能评估。参保人员享受长期护理保险待遇，需通过长期护理保险照护需求等级评估。评估及待遇认定工作由省医保中心或其委托的相关机构和人员组织实施。长期护理保险资金可支付评估费用。

申请失能评定的条件：

参保人员根据本人自身情况进行自评，因年老、疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，经自评达到以下条件之一的，可申请失能评定:

1.参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年生活无法自理，需要入住定点机构长期提供 24 小时连续医疗护理服务的;

2.参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年生活无法自理，需要入住定点医养院护机构护理 30 天以上的;

3.参保人员因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年生活无法自理，需要医护人员上门提供长期护理服务 30 天以上的;

4.按照《日常生活能力评定量表》(附表 1，以下称《评定量表》)评定低于55 分(含 55 分)的。

(二)保障方式及内容。长期护理保险服务方式分为医疗专护、医养院护、居家护理。

医疗专护(简称专护)，指定点机构开设医疗专护区，为入住本机构的参保人员提供医疗护理服务。医疗专护的服务内容，参照执行职工医保的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围。

医养院护(简称院护)，指定点机构开设医养院护区，为入住本机构的参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

居家护理(简称家护)，指定点机构定期指派医疗或照护人员，为符合家护准入条件的参保人员定期提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。

享受待遇的条件

1.申请医疗专护待遇的，《日常生活能力评定量表》(附 1，以下简称《评定量表》)评定分数<50 分，需要长期住院治疗，且应符合以下条件之一:

（1）患终末期恶性肿瘤的(呈恶病质状态)；

（2）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造痿管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)，需定期对创面进行处理的；

（3）因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为 0 级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的；

（4）经评估审核，确需纳入的。

2.申请医养院护及居家护理的，《评定量表》评定分数<55 分，且应符合以下条件之一:

（1）达到专护申请标准的；

（2）需长期保留鼻饲管、尿管的；

（3）患骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；

（4）患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的；

（5）经评估审核，确需纳入的。

(三)待遇水平。参保人员提出护理需求评估申请，评估符合要求且在评估有效期内，可以享受长期护理保险待遇。参保人员发生的符合规定的基本生活照料和相关的医疗护理费用由长期护理保险资金和个人按比例分担，长期护理保险资金支付比例为 90%，个人负担 10%，个人负担部分可使用职工医保个人账户余额支付。不符合长期护理保险规定的服务费用由参保人员承担。

1.医疗专护、医养院护实行“定额包干”的结算办法。医疗专护每床日总费用包干标准为:一级综合医疗机构、护理院、专科医院 220 元，二级及以上综合医疗机构 260 元。医养院护每床日总费用包干标准为 70 元。

2.居家护理实行按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均支付限额为 60 元。按小时付费的结算标准为 60 元/小时，一天最高支付时长为 4 小时。

3.定额包干及结算标准需要调整时，由省医保中心根据基金运行等情况统筹确定，并签订医疗服务协议。

(四)待遇衔接。参保人员在享受专护期间，不再重复享受住院、门诊慢特病、普通门诊统筹等应由职工医疗保险支付的待遇;在享受院护、家护待遇期间，参保人可同时享受门诊慢特病、普通门诊统筹待遇。

(五)不予支付的范围。按照现行国家法律法规已享受相关护理待遇，以及应由第三方支付的护理费用，长期护理保险资金不再支付。

四、失能评定程序

(一)2021 年 12 月 31 日前，由各单位组织申请能评定的参保人员，根据《评定量表》进行自评，并提供有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料，填写《省直职工长期护理保险申请表》(附表 2，以下称《申请表》)报省医保中心，由省医保中心组织相关机构和人员进行评定，对确需上门评定核实的，由省医保中心或委托的相关机构人员、单位经办人员根据规定进行上门评定。

(二)2022 年 1 月 1 日后申请评定的，按以下程序办理:

1、由本人或家属携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印的完整病历材料，向定点机构提出申请，并填写《申请表》，对申请事项的真实性、变更事项的及时性作出承诺，并签字确认。

2、定点机构应自接到参保人申请后 5 个工作日内，按规定安排执业医师和护士对申请人病情进行初审，对自理情况按照《评定量表》进行评估，执业医师和护士应同时在《评定量表》上签字确认。定点机构在开展现场审核、评估工作时，应按照“一人一档”的要求，做好审核、评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。

3、定点机构初审后 3 个工作日内，报省医保中心或者其委托的经办机构复核确认。

附表

1. 日常生活能力评定量表

2. 省直职工长期护理保险申请表

3. 省直职工长期护理保险服务项目表